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作者：深蓝保链接：https://www.zhihu.com/question/33920054/answer/683221187泉源：知乎著作权归作者所有。商业转载请联系作者获得授权，非商业转载请注明出处。鲁迅先生说过：纸是包不住火的.作为混迹保险行业多年的知音哥哥，总会遇到许多想和保险公司较量一下的客户。
每一次我都市苦苦劝说对方老实见告，像极了16岁那年在路灯下恳求要走的女友......言归正传，许多人会好奇保险公司如何举行理赔观察。在此分享一下理赔观察的那些事，希望可以拦住念头不纯的朋侪，究竟民不与“大财团”斗，受伤的最终还是自己。理赔时，哪些情况会严格观察？不管是在网上还是线下投保，买保险都要切合康健见告的要求。
在投保阶段，保险公司一般不会观察我们的医疗记载。天天都有大量的人买保险，投保时不观察医疗记载是国际老例做法，这样做可以节约保险公司成本，设计出保费更优的产物，又能提高用户体验，让消费者利便快捷投保，实现双赢。
自主选择性较大，就难免会有自信心爆棚的朋侪想钻个空子。所以如果遇到以下 3 种情况，保险公司为了核实事故的真实性，就很有可能会对案件介入观察。1、投保时间过短投保没过多久就来申请理赔，特别是一过等候期就来理赔的案件，保险公司需要清除带病投保的可能，所以观察会相对仔细一些。2、投保时间太集中一个之前从来不买保险的人，突然在短时间内买了多份高额保险，尤其是带身故责任的保险，保险公司大多会排查此人购置保险的行为和念头。
3、理赔金额过大对凌驾一定赔付金额的大案件，保险公司通常会接纳特案特办的方式处置惩罚。尤其是在前 2 种情况同时存在的时候，保险公司还会从财政欠债情况着手，去核查投保念头。案例分析，就医记载怎么查？有些朋侪可能会不平：我就医记载是隐私，你保险公司凭啥查我啊......尴尬的是，我们投保时就会授予保险公司这个权利。
保险公司会联合每个案子的实际情况多渠道观察，汇总如下：医院：除了就诊医院以外，保险公司还会从事情地、居住地可能就诊的医院排查；面访：和案件相关人员面临面交流，相识案件全历程，包罗种种细节的地方；体检机构：包罗医院和专业体检机构的陈诉，尤其重视单元每年的例行体检；医保：已往医保卡使用情况，包罗药店购药记载、医院就诊记载等；政府医疗机构：包罗村卫生站、疾控中心、计生委、普查记载等；其他渠道：同业理赔咨询及委托第三方观察机构查询。接下来，就分析两单保险公司如何观察的案例。案例一：等候期内出险，拖延确诊这是一个等候期出险的骗保案例，回放如下：客户吴某，女，40 岁，事情单元为杭州**药业公司，住址为余杭区乔**村。于 2008.10.25 投保某重疾险，保额 10 万，康健见告无异常，全为否。
于 2009.2.13 提供浙一医院诊断为“（左）乳腺浸润性导管癌”的病理陈诉向保险公司申请理赔。保险公司观察历程：1、查浙一医院：2009.2.3（等候期后）病历纪录吴某半年前发现左乳有肿块，上个月在市四医院检查，B超显示左乳占位，拒绝住院，后至浙一医院就诊。2、查市四医院：2009.1.22（等候期内）B超记载左乳占位，未见投保前记载。
3、走访客户：吴某自述洗澡发现乳房肿块于 2009.2.3 直接到浙一门诊，否认在其它医院就诊。4、排查四周医院：居住地事情地四周其他医院，未见异常。5、走访客户单元：杭州*药业有限公司，告之客户未体检过。6、走访乔**村卫生服务站：查吴某的康健档案，无检查资料。
7、走访居住地四周**卫生院防保科：查**镇2008年度的妇女体检挂号，未见有吴某检查记载。8、走访**计生所：见告不生存妇女普检资料。
9、走访**村妇女主任：经检察吴某的计生手册，只有查环记载，未发现有乳房检查信息简要回首：吴某保单购置时间不足 4 个月，刚过等候期就申请理赔，经观察后找出 2 条关键信息：客户隐瞒等候期内就医情况；等候期出险拖延时间，等候期事后才就诊提供病理陈诉观察结论：客户为等候期出险,经协谈该案件最后以解约,全额退还保费了案。这种就是典型的刚过等候期就申请理赔的案例，在观察时，保险公司会动用资源多渠道去核实投保前的就医情况，所以审核相对严格一些。随着全国医保的联网，以后就诊记载也将更容易查到，所以做好如实见告还是很是有须要的。案例二：专业人士骗保上面只是小打小闹，才10万的保额；有些人志气大得很，要干，就干一票大的。
再来分析一单两匹俦协力挑战保险公司的案例。案件回首：高先生是一名医生，在自己的医院私下拍片检查出可能患上了甲状腺乳头状癌。高太太是保险公司的一名业务司理，由于职业的敏感性，两伉俪意识到发达的时机来了。
在太太的指导下，2016.5-9月高先生先后在当地13家保险公司投保总额高达 790 万的重疾险。2017.2月刚过等候期，高某随即举行了甲状腺乳头状癌切除术，并向13家保险公司申请理赔。观察历程：公安局和医学专家逐一排查 2016 年 9 月前的甲状腺就诊人员，大海捞针，甄别了 3 万余条就诊信息，只为从海量就医信息中识别并揪出高某隐藏的虚拟身份。经由一个星期的努力，一份假名“高飞”的患者就诊记载浮出水面，经侦支队特地邀请甲状腺疾病医学领域的专家对这两份 B 超质料举行严格比对，确认两份陈诉中的患者为同一人。
这宗保额 790 万近乎完美的技术型犯罪，最终被侦破，有兴趣的朋侪可以看下《骗保，其实就在我们身边》的文章，内里有详细的分析。理赔，需要担忧吗？但问题又来了，你说得保险公司比丈母娘都要牛，那居心不赔怎么办？文字都是苍白的，直接数听说话：凌驾97%的客户获得理赔，理赔平均时效几天内都市完成，从数据来看，我们基础不用但心。
好了，你又说：我不看数据，都是骗人的，我要凭证。好吧，好吧，满足你。保险法有一条杀伤力极大的两年不行抗辩条款：第十六条 订立保险条约，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实见告。
投保人居心或者因重大过失未推行前款划定的如实见告义务，足以影响保险人决议是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权排除条约。前款划定的条约排除权，自保险人知道有排除事由之日起，凌驾三十日不行使而消灭。
自条约建立之日起凌驾二年的，保险人不得排除条约；发生保险事故的，保险人应当负担赔偿或者给付保险金的责任。再通俗翻译下：投保人有义务如实见告自己的身体康健情况。由于投保人居心或过失，条约建立2年内，保险公司有权排除条约和拒赔。条约建立2年后，保险公司不得以未如实见告而排除条约，或拒绝赔偿。
固然建立的前提是最大诚信原则，有兴趣的朋侪，可以参考我的回覆。在我说了这么多，你还是不信不信，一副世人皆醉我独醒的样子的话，我另有大招可放。保险法另有这么一条：第三十条接纳保险人提供的花样条款订立的保险条约，保险人与投保人、被保险人或者受益人对条约条款有争议的，应当根据通常明白予以解释。
对条约条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应看成出有利于被保险人和受益人的解释。前前后后说了这么多，我只想劝说大家在买保险时一定要老实见告，制止以后的纠纷，保险公司并不是一个铁憨憨。同时也不须要太过担忧理赔，只要切合条约，就一定会赔。
在执法眼前，保险公司凶不起来。
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